4 Zorg en ondersteuning

4.1 Randvoorwaarden.
Voor een goed functioneren van het woonzorgcomplex is het van belang dat de besluitvorming met betrekking tot plaatsing van bewoners in het woonzorgcomplex en de voorbereiding van de bewoners zeer zorgvuldig en professioneel geschiedt.

4.1.1 Psychiatrische indicatie.
Voor alle potentiële bewoners dient een indicatie aanwezig te zijn om te bepalen of betrokkene in de doelgroep en in het woonzorgcomplex past en welk niveau van zorg vereist is. Teneinde dit zo professioneel en zorgvuldig mogelijk aan te pakken zal een aan het Universitair Medisch Centrum te Utrecht (UMC) verbonden psychiater (gespecialiseerd in schizofrenie) verzocht worden een advies over alle adspirant-kandidaat-bewoners uit te brengen. Deze zal kijken naar de al gestelde diagnose, de vereiste medicatie, behandeling en zorg, de indicaties en de mogelijke contra-indicaties en vervolgens een advies uitbrengen over de vraag of betrokkene in aanmerking komt voor het wonen in het door Stichting Wierde opgezette woonzorgcomplex. Dit externe advies zal samen met het advies van de behandelende psychiater of de individuele behandelaar zeer zwaar wegen bij de door het Stichtingsbestuur te nemen beslissing over plaatsing in het woonzorgcomplex.

4.1.2 Preventie, medicatiegebruik en crisisprotocol.                                            
Voor plaatsing is het van belang dat betrokkenen niet zo zeer de ziekte als wel behandeling en begeleiding accepteren. Met behandeling wordt in de regel bedoeld het nemen van medicatie, tenzij met de behandelende psychiater is overeengekomen dat een ander regime kan worden gevolgd.

Dit betekent concreet dat medicijngebruik, volgens voorschrift, in de regel een voorwaarde is om in de woonvorm te komen. Het is essentieel dat voor alle bewoners een individueel preventieplan en een individueel crisisprotocol is opgesteld, waarin o.a.wordt vastgelegd hoe moet worden gehandeld bij een evt. terugval.

Dit protocol dient er te zijn voordat tot bewoning wordt overgegaan. Omdat een crisissituatie zich kan voordoen is het van groot belang dat het zorgteam over de nodige expertise beschikt  om hiermee te kunnen omgaan en om tijdig de juiste stappen te kunnen nemen.
Het invullen van een crisisprotocol is tevens één van de voorwaarden waaraan de bewoners moeten voldoen om in de woonvorm te kunnen wonen.
Dit crisisprotocol wordt door het zorgteam opgesteld in samenspraak met de bewoner, zijn behandelaar en eventueel de ouders/verzorgers.

4.1.3 Beleid bij eventuele verslavingsproblematiek op Wierde.
Uitgangspunt is dat op Wierde in principe géén drugs worden gebruikt.
Voor bewoners geldt bij plaatsing dat er géén sprake is van verslavingsproblematiek of drugsgebruik. Matig alcoholgebruik kan, na toestemming van het zorgteam en de behandelaar, worden toegestaan, maar mag onder geen enkele voorwaarde aanleiding geven tot sociaal ontwrichtend gedrag.

Wat roken betreft, geldt als uitgangspunt dat in de gemeenschapschappelijke ruimtes niet wordt gerookt.

4.1.4  Criteria, waaraan moet worden voldaan, vóór uiteindelijke plaatsing in Wierde
–        bewoner heeft de diagnose schizofrenie of aanverwante stoornis
–        bewoner is 25 jaar of ouder (ivm. verwerking  van de diagnose)
–        bewoner is blijvend zorgafhankelijk
–        bewoner heeft zorgbehoefte zelfstandig wonen met begeleiding met minimaal als CIZ (ZZP) indicatie 3
–        bewoner staat open voor begeleiding, samen met de bewoner wordt een individueel plan opgesteld
–        bewoner heeft een zorgplan en een crisisplan
–        bewoner laat begeleiding en of regie toe over zijn financiën/administratie
–        de persoonlijke woonzorgbehoefte, CIZ indicatie en wens sluiten  aan bij dit projekt
–        bewoner is bereid de medicatie trouw in te nemen
–        bewoner heeft geen verslavingsproblematiek  bijv. alcohol/drugs e.d.
–        bewoner is bereid tot second opinion door een psychiater van het UMC Utrecht
–        bewoner heeft, of kiest, een medische behandelaar in de regio GGZ Breda / PAAZ
–        bewoner conformeert zich aan de geldende huisregels
–        bewoner heeft geen recidiverende justitiële contacten
–        bewoner dient voldoende inkomen te hebben om alle vaste lasten tijdig te kunnen voldoen
–        bewoner moet zich accoord verklaren dat huur- en zorgkosten rechtstreeks worden
–        ingehouden van salaris/uitkering
–        bewoner neemt zorg af van de door Wierde gekozen zorgaanbieder

Voor plaatsing op de belangstellendenlijst van Stichting Wierde hoeft de belangstellende bewoner nog niet helemaal te voldoen aan deze criteria, immers in de tijd vóór evt. plaatsing op de kandidatenlijst kunnen zich nog de nodige ontwikkelingen ten gunste voordoen.

4.1.5 Verloop van aanmelding op belangstellendenlijst tot plaatsing in woonzorgcomplex Wierde.
De adspirant belangstellende toekomstige bewoner meldt zichzelf en/of via zijn ouders/verzorgers voor plaatsing op de belangstellendenlijst van Stichting Wierde. Daarna vindt er een informatief gesprek plaats met de ouders/verzorgers van de belangstellende en het bestuur van Stichting Wierde. Vervolgens wordt door het bestuur van Wierde een voorlopige selectie gemaakt van adspirant- kandidaat-bewoners, die volgens afspraak voor een second opnion worden beoordeeld door een psychiater van de afdeling psychotische stoornissen van het Universiteir Medisch Centrum (UMC) in Utrecht.

Eerst na een positief advies van het UMC in  Utrecht kan het bestuur van Wierde een onderzochte kandidaat op de kandidaat-bewonerlijst van Wierde plaatsen.

De uiteindelijke kandidaatbewonerlijst voor Wierde zal uit 14 personen bestaan. Met de ouders/verzorgers van deze 14 kandidaten gaat het bestuur van Wierde, vanaf nu, actief aan de slag naar de verdere voltooiing van het woonzorgcomplex.

Daarnaast worden 3 kandidaat-bewoners op de gezamenlijke reserve-kandidaat-bewonerlijst van Stichting Terp én Stichting Wierde  geplaatst. De overige belangstellenden blijven op de belangstellendenlijst voor Wierde staan om evt. toekomstige mutaties op de kandidaatbewonerlijst op te vullen.

4.1.6 Zorgverleners
Het Stichtingsbestuur zal op basis van de zorgvisie de meest optimale zorgaanbieder ten behoeve van het woonzorgcomplex selecteren.

Optimale betrokkenheid bij de aanwijzing en/of selectie van de individuele medewerkers die in het complex werkzaam zullen zijn, is daarnaast vereist. Gestreefd moet worden naar een combinatie van kennis en ervaring. Belangrijker nog dan kennis en ervaring is de persoonlijkheid van betrokkenen. Zorgzaamheid en betrokkenheid zijn daarbij de belangrijkste aspecten. Het is wel vereist dat binnen de groep van zorgverleners medewerkers aanwezig zijn, die onderlegd zijn op het gebied van  gedragstherapie en voldoende kennis hebben van psychiatrie. Een aanvullende training zou, waar wenselijk of noodzakelijk, kunnen worden verzorgd door de GGZ-Breburg, medewerkers van de afdeling psychiatrie van het UMC of de zorgaanbieder.

Het zorgteam staat ten dienste van de bewoners. Het zorgteam moet zich vrij kunnen voelen en respect voor de bewoners hebben en tonen. De desbetreffende medewerkers laten de bewoners in hun waarde. De grondhouding van het zorgteam dient te zijn: ‘Uitgaan van de mogelijkheden van de bewoners, rekening houdend met hun beperkingen’. Dit geeft de bewoners de mogelijkheid om tot hun recht te komen in het woonzorgcomplex. Daarnaast zijn ‘rust, reinheid en regelmaat’ ook de basiselementen voor het zorgteam.

Een bepaalde mate van bemoeizorg met als doel psychosen te voorkomen mag toegepast worden binnen de woonvorm, maar dit wel in overleg met bewoner/ouders (bijvoorbeeld n.a.v. het crisisprotocol) en deze “bemoeizorg” mag niet ten koste gaan van het respect jegens de bewoner.

De mening van de bewoner is altijd van groot belang, maar kan in bijzondere situaties en wanneer het algemene belang (b.v. het belang van de andere bewoners) een rol gaat spelen niet altijd uitgangspunt zijn voor het handelen van het zorgteam.

Het is niet nodig dat bewoners ‘zonodig iets moeten’ binnen het woonzorgcomplex. Als bewoners wel aangeven zich te willen ontwikkelen of bepaalde activiteiten te willen ontplooien, zal hier wel op ingespeeld dienen te worden. De nadruk van de begeleiding ligt op wat de bewoners kennen en kunnen. Hierbij moet wel aandacht zijn voor de wisselingen van de gesteldheid van de individuele bewoners.

Het zorgteam zal voortdurend aandacht hebben voor de dagbesteding van de bewoners, hen blijven aansporen binnen hun interessen en mogelijkheden en hen  ondersteunen bij het ontwikkelen ervan.

Het zorgteam zal deels gericht zijn op het functioneren van de groep als geheel en deels op het individu; deze twee aspecten dienen wel met elkaar in harmonie te zijn. Bij de lichamelijke verzorging van de bewoners is de beroepscode van verplegend en verzorgend personeel van toepassing. Lichamelijke intimiteiten mogen niet plaatsvinden.

Het zorgteam heeft kennis van alle zaken waar de bewoners mee te maken (kunnen) krijgen, bijvoorbeeld huurtoeslag, zorgtoeslag, belastingen, medische zaken en uitkeringen. Dit betekent niet dat het personeel al deze kennis zelf moet hebben, maar het moet er wel aandacht voor hebben en kan dan indien nodig doorverwijzen voor deze hulp en erop toezien.

Het zorgteam is altijd in dienst van een erkende zorgaanbieder. Ideaal zou zijn als er nieuw personeel aangetrokken wordt door de gekozen zorgaanbieder, speciaal voor dit woonzorgcomplex. Het zorgteam speelt een adviserende rol met betrekking tot het doen en laten van de bewoners en kan op onderdelen aanwijzingen geven.

Dit komt specifiek in het individuele begeleidingsplan te staan. Alle collectieve en individuele zorgzaken zullen in een zorg- en dienstverleningsovereenkomst tussen zorgaanbieder, bewoner (en ouders) vastgelegd worden.

Er zal regelmatig overleg zijn tussen het zorgteam en de bewoners individueel. Belangrijke/relevante zaken worden eerst (indien nodig) met ouders besproken. Daarna eventueel met het stichtingsbestuur.

4.2 Welke zorg in het woonzorg complex?

4.2.1 24-uur-aanwezige-zorg.
Uitgangspunt is dat 24-uur-aanwezige-zorg wordt geboden, dus óók ‘s-nachts. Dit is noodzakelijk gelet op de zorgbehoefte van de groep en de daarmee verbonden hulpvraag. Een dergelijke vorm van zorg geeft een stuk veiligheid. Ook speelt een rol dat sommige bewoners door de aard van hun ziekte te maken kunnen hebben met een verstoord dag- en nachtritme, om dit te observeren  en begeleiden is aanwezigheid van zorg, óók ’s nachts,  noodzakelijk.

4.2.2 Overige zorg.
De ondersteuningsvragen van de toekomstige bewoners zijn te herleiden naar individuele hulpvragen, opgenomen in hun individueel begeleidingsplan en hulpvragen die collectief geregeld kunnen worden.

Voorbeelden van hulpvragen van de toekomstige bewoners zijn:
• geef mij 7×24 uur een plek waar ik naar toe kan gaan voor een praatje bij spanning.
• help me om structuur aan te brengen in de dag
• help me bij het boodschappen doen en de maaltijden.
• help me bij het schoonhouden van het huis.
• help me bij de financiën en de administratie.
• help me bij het vinden van leuke activiteiten.
• signaleer wanneer ik een terugval krijg en regel de hulp die ik dan nodig heb.
• regel crisisinterventie voor me.

Op de volgende gebieden worden indien nodig met de zorgaanbieder ondersteuningsafspraken gemaakt:
1. persoonlijke verzorging.
2. aandacht hebben voor lichamelijke gezondheid.
b. psychotische en psychische klachten.
3. huishoudelijke taken.
4. financiën en administratie.
5. sociale contacten.
6. dagbesteding en dagstructuur.
7. levensbeschouwing, geloofsovertuiging en/of zingeving.
8. de eerste periode na de verhuizing.
9. verloop contact met ouders/belangenvertegenwoordigers.
10. persoonlijk contact.
11. crisissignaleringsplan en crisiskaart met crisisprotocol.

Het crisissignaleringsplan richt zich op de vroegtijdige signalering van de voortekenen van een recidiverende psychose die de ondersteuning in de weg kunnen staan. Hierdoor wordt vroegtijdig ingrijpen mogelijk.

De ervaring is dat een psychose meestal niet van het ene op het andere moment ontstaat, maar geleidelijk in ernst toeneemt. Er kunnen dagen of zelfs weken verstrijken vanaf het moment dat de eerste tekenen van terugval zichtbaar zijn (b.v. in de vorm van angst, onrust en slecht slapen, verstoring dag- en nachtritme), tot het moment van volledige psychose. Juist deze periode biedt mogelijkheden voor preventieve interventies.

Door snel te reageren op de vroege voortekenen van een psychose, kan terugval mogelijk voorkomen worden. Elke nieuwe psychose geeft immers weer blijvende schade! Het crisissignaleringsplan dat samen met de bewoner wordt opgesteld, komt in het bezit van de bewoner, ouder/belangenbehartiger, persoonlijk begeleider en de behandelaar.

4.3 Welke zorg niet?
Elke bewoner heeft een eigen medisch-psychiatrische behandelaar. In veel gevallen is dit een behandelaar die werkzaam is binnen de GGZ-regio Breburg of de PAAZ. Elke bewoner is vrij in de keuze van zijn/haar eigen behandelaar. Binnen het woonzorg project wordt niet behandeld; binnen de locatie gaat het immers om  “woonondersteunende zorg”. Het ondersteunen bij het innemen van medicijnen is natuurlijk wel mogelijk, maar dit wordt dan als ondersteuningsafspraak vastgelegd in het individuele begeleidingsplan.

4.4 Financiering.
De ondersteuning bij het ‘wonen’ wordt geboden door het personeel van de zorgaanbieder. Dit wordt gefinancierd door de AWBZ en in de toekomst mogelijk ook deels uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO).

Bewoners krijgen een indicatie op basis van hun zorgvraag, afgegeven door het CIZ. Een verblijfsindicatie hoeft niet per definitie intramuraal wonen te betekenen, maar kan verzilverd worden als zorg in natura extramurale beleidsregel.

Het streven van Wierde is dat alle bewoners zorg in natura afnemen, omdat hiermee de noodzakelijke 24-uur-aanwezige-zorg  met continue begeleiding en observatie,  het best gewaarborgd is;  bovendien zijn de bewoners binnen deze vorm van financiering  ook gevrijwaard van allerlei financiële  en administratieve beslommeringen.

N.B. De appartementen/woningen liggen, óók in de toekomst, qua huurprijs binnen de grens voor huurtoeslag.